Травма сердца тупая - описание, симптомы (признаки), лечение.


Краткое описание

Тупая травма сердца (ушиб сердца) чаще всего возникает при работе с механизмами и при дорожно - транспортных происшествиях.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Частота • Повреждения сердца обнаруживают в 10–76% случаев смерти при травмах, повреждения сердца часто бывают истинной, но нераспознанной, непосредственной причиной смерти • Тупые травмы составляют 1/3 всех травм сердца • Отношение частоты у мужчин и женщинам — 2,7:1 • Повреждения сердца происходят в 70,9% автомобильных аварий, 9,5% травм пешеходов, 7,8% мотоциклетных аварий, 7,6% падений с высоты • В 16,3% случаев пациенты с тупыми травмами сердца не имеют других повреждений • 47,5% пациентов в дополнение к травме ССС имеют повреждения ещё двух систем — наиболее часто это бывают ЧМТ, травмы конечностей и тупые травмы живота, реже — травмы органов малого таза, мягких тканей и позвоночника • У 60,6% пациентов не бывает повреждений костного скелета грудной клетки • Чрезвычайно редко тупая травма сердца сочетается с травмой аорты • 0,3% пациентов с тупой травмой имеют надрыв или разрыв миокарда или перикарда, причём частота разрывов стенок всех камер сердца приблизительно одинакова.

Механизм и патогенез тупой травмы • Степень повреждения сердца зависит от силы, продолжительности удара и изменения его силы по времени • При классическом варианте травмы — кратковременной компрессии сердца между грудиной и позвоночником при ударе о руль автомобиля или падении во время спортивных игр — повреждения сердца в большей степени выражены на передней поверхности, т.к. сверху и сзади сердце защищено магистральными сосудами • Другой вариант травмы — гидравлический удар по нижней поверхности через диафрагму при травме ремня безопасности • При подавляющем большинстве тупых травм (78%) основное клиническое проявление — ушиб сердца, сопровождающийся эпикардиальными и миокардиальными геморрагиями, а также локальным отёком без признаков ИМ либо с участками некроза различной величины • При ушибе сердца вторично нарушается перфузия миокарда из - за перераспределения объёмов микроциркуляции из функционирующих капилляров в артерио - венозные шунты, а также из субэндокардиальных отделов в субэпикардиальные, что может привести к развитию вторичного ИМ • Механизм разрыва стенки сердца при тупой травме заключается в резком повышении давления в камерах сердца при его передне - задней компрессии или резком притоке крови из нижней полой вены при травме ремня безопасности.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина и диагностика

Жалобы и анамнез •• Основные жалобы при ушибе сердца — боль в грудной клетке, одышка и перебои в работе сердца •• Нередко многочисленные жалобы обусловлены сопутствующими травмами других органов •• Выясняют обстоятельства и механизм травмы, при необходимости сообщают о случае в правоохранительные органы •• В 80–90% случаев разрыва стенок сердца пациенты погибают на месте происшествия •• По данным исследования MIEMMS, 50% пациентов, доставленных в клинику на вертолёте в течение 30 мин после травмы, находились в состоянии клинической смерти; у 87,5% из них были объективные признаки тампонады сердца.

Объективное обследование •• Специфическая симптоматика отсутствует •• Регистрируют наружные повреждения и симптомы прочих сопутствующих травм, в 30% случаев обнаруживают гематому на передней поверхности грудной клетки, повторяющую контуры рулевого колеса — симптом татуированного руля.

Инструментальная диагностика. Разрыв обычно диагностируют интраоперационно. При стабильном состоянии гемодинамики в случае неполного разрыва стенки или ушиба сердца выполняют следующие диагностические тесты •• Радионуклидная вентрикулография. В 48% случаев выявляют аномалии движения травмированной стенки сердца (в 92% из них — аномалии правого желудочка); в 40% — нарушение глобальной сократимости правого желудочка (фракция выброса менее 44%). Диагностическая ценность метода особенно высока в течение 24–48 ч с момента травмы •• ЭКГ и определение MB - фракции КФК — низкочувствительные и неспецифичные тесты. Тем не менее, всем пациентам проводят ЭКГ в 12 стандартных и правых грудных отведениях, у 20% пациентов выявляют нарушения ритма •• ЭхоКГ ••• В 40% случаев при трансторакальном и в 63% случаев при чреспищеводном исследовании обнаруживают нарушения локальной и глобальной сократимости правого желудочка при ушибах сердца ••• Всем пациентам рекомендуют проведение чреспищеводной ЭхоКГ для диагностики повреждения структур сердца, плохо визуализируемых трансторакально, и ретрокардиальных органов ••• При разрывах сердца выявляют локализацию и величину разрыва, диагностируют гемоперикард ••• В 25% случаев разрыва сердца ЭхоКГ - исследование даёт ложноотрицательные результаты •• Рентгенография органов грудной клетки имеет значение только для диагностики повреждений скелета грудной клетки; иногда обнаруживают признаки проникновения сломанных фрагментов рёбер или грудины в средостение •• КТ рекомендуют всем пациентам с признаками повреждения скелета грудной клетки, множественными травмами и объективными признаками гидро - или пневмоторакса. Выявляют дислокацию сердца через разрывы перикарда, гемоторакс, гемоперикард, переломы рёбер, грудины и позвоночника. Оценивают сопутствующие повреждения других органов, в т.ч. спинного мозга.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативная терапия • При стабильной гемодинамике и отсутствии по данным неинвазивных исследований разрывов и ушибов большого объёма специального лечения не требуется • В случае большого объёма ушиба, а также при высоком риске нарушений ритма необходимы интенсивное наблюдение, мониторинг гемодинамики и нормализация содержания калия и магния в плазме • Сердечно - лёгочную реанимацию, восстановление водно - электролитных и кислотно - основных нарушений, трансфузии, лечение нарушений ритма, острой сердечной недостаточности и другие интенсивные мероприятия при разрывах сердца проводят по стандартным протоколам • Назначение лидокаина для профилактики желудочковой тахикардии не влияет на выживаемость • При лечении нарушений ритма следует избегать применения препаратов с отрицательным инотропным эффектом.

Оперативное лечение разрывов сердца

Показания •• Полные разрывы стенки сердца •• Неполные разрывы стенки сердца при нестабильной гемодинамике •• Тампонада сердца •• Необходимость ревизии и оперативного лечения сопутствующих повреждений органов грудной клетки.

Противопоказания: нет.

Методы оперативного лечения •• В большинстве случаев прибегают к доступу посредством срединной стернотомии •• При небольшом опыте и отсутствии инструментария для быстрого выполнения стернотомии, а также с диагностической целью допустимо использование субксифоидного доступа (высокой срединной лапаротомии) с частичной эвакуацией гемоперикарда и последующим расширением доступа для полной ревизии •• При гемотораксе выполняют торакотомию •• В некоторых случаях, особенно при необходимости доступа к высоким отделам задней поверхности сердца и манипуляциях при разрывах АВ - областей, может возникнуть необходимость в подключении аппарата искусственного кровообращения •• При наличии необходимой аппаратуры и квалификации хирургической бригады стремятся к полному восстановлению анатомии повреждённого сердца •• В противном случае допустимо двухэтапное оперативное лечение: сначала ликвидация разрывов свободной стенки сердца, а затем операция на открытом сердце по поводу повреждений сердечной перегородки, коронарных артерий и клапанов сердца.

Прогноз •• 90% случаев смерти при тупой травме приходится на разрывы стенок сердца, 82% из них составляют разрывы стенок желудочков •• Наиболее частая причина смерти при разрывах — тампонада сердца •• Госпитальная летальность после оперативного лечения (после предшествующей остановки кровообращения) — 40–88%.

МКБ-10S26 Травма сердца




Если сайт был полезен для Вас, то пожалуйста отметьте это добавив его в закладки: