Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника - описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение.


Краткое описание

Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника — выпячивание или выпадение фрагментов межпозвонкового диска поясничного отдела в позвоночный канал, возникающее в результате остеохондроза позвоночника, травмы и приводящее к сдавлению нервных структур.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Частота. Грыжи дисков пояснично - крестцового отдела позвоночника — 300 на 100 000 населения. Преобладающий возраст — 30–50 лет. Преобладающий пол — мужской.

Локализация • Наиболее часто возникают грыжи двух последних межпозвонковых дисков: LV–SI (более распространённая локализация) и LIV–LV • Более редко наблюдают грыжи LIII–LIV и ещё реже (в основном при тяжёлой травме) — верхних поясничных дисков.

Классификация • По степени проникновения в позвоночный канал •• Протрузия диска (выпячивание) •• Пролапс (выпадение, прорыв пульпозного ядра через фиброзное кольцо) • По расположению во фронтальной плоскости: срединная, латеральная, парамедианная грыжи.

Причины

Патогенез и патоморфология

• См. Остеохондроз позвоночника.

• Передняя продольная связка значительно прочнее, чем задняя, поэтому выпадение грыжи происходит в направлении позвоночного канала. В поясничном отделе задняя продольная связка наиболее прочна в своей центральной части, поэтому диск обычно выпячивается в боковом направлении.

• Факторы компрессии, способные сдавливать нервные структуры (чаще всего — спинномозговые корешки) •• Проявления остеохондроза ••• Грыжи межпозвонковых дисков: выбухание студенистого ядра через места частичного разрыва волокон или образовавшееся отверстие в фиброзном кольце. Выпавшие фрагменты могут как сохранять связь с веществом диска, так и отделяться полностью (секвестрированные фрагменты, обычно выпадающие под заднюю продольную связку или сквозь неё) ••• Помимо грыжи (или совместно с ней) сдавление могут вызывать: разрастание костной ткани (остеофиты), гипертрофия жёлтой связки, расширение эпидуральных вен, склерозирование эпидуральной клетчатки, образование спаек, сужение межпозвонковых промежутков •• Сопутствующие врождённые аномалии (пороки развития позвоночника) — любой из вышеперечисленных факторов даже в минимальной степени выраженности вызывает сдавление корешка.

• Факторы, провоцирующие образование грыжи: постоянная микротравматизация диска (чрезмерные или частые сгибание и разгибание позвоночника, вибрация), реже — острая тяжёлая травма позвоночника.

• Сдавление спинномозгового корешка вызывает его ишемию, нарушение проводимости, в результате чего развиваются клинические проявления.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина

• Динамика клинических проявлений — на начальных этапах пациенты жалуются только на боль в пояснице, вертебральный и корешковый синдромы появляются позднее (стаж боли в пояснице несколько лет), морфологически им соответствует компрессия корешка, формирование грыжи диска.

• Боль в поясничной области (люмбалгия) — непостоянная, тупого, ноющего характера •• Выраженность боли постепенно нарастает •• Вероятные причины — растяжение задней продольной связки (в отличие от диска содержит болевые рецепторы), напряжение мышц, связочного аппарата •• Боль усиливается при движении, мышечном напряжении, подъёме тяжестей, кашле и чихании •• Характерны повторные обострения на протяжении нескольких лет.

• Вертебральный синдром •• Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника •• Напряжение паравертебральных мышц (возникает практически во всех случаях) вызывает болевые ощущения и препятствует полному выпрямлению спины •• Сглаживание поясничного лордоза (иногда переход его в кифоз) •• Болезненность при пальпации межостистых промежутков и паравертебральных мышц. Симптом звонка (при постукивании по межостистому промежутку, соответствующему локализации грыжи, появляется простреливающая боль в ноге) •• Изменение осанки с целью уменьшения боли ••• Сколиоз, открытый в больную сторону, — при парамедианной и срединной грыже (для уменьшения натяжения задней продольной связки) ••• Сколиоз, открытый в противоположную сторону, — при латеральной грыже (для уменьшения сдавления корешка) •• Вегетативные проявления: потливость, мраморность кожи.

• Корешковый синдром (радикулопатия) •• Боль — распространяется на ягодицу и далее по передней, задней или задненаружной поверхности бедра и голени (ишиалгия), возникает в зоне иннервации одного или нескольких корешков. Характер боли — стреляющий и ноющий •• Более половины больных связывают появление этой боли с конкретной травмой — падением, резким наклоном или поворотом туловища, подъёмом тяжести •• Изменения в зоне иннервации данного корешка ••• В мышцах, иннервируемых поражённым корешком, развиваются слабость, гипотония, атрофия; возможны фасцикуляции ••• В соответствующем дерматоме возникают парестезии и онемение ••• Снижение или выпадение проприоцептивных рефлексов •• Симптом кашлевого толчка — появление простреливающей боли или резкое её усиление в зоне иннервации сдавленного корешка при натуживании, кашле, чихании.

• Симптом Ласега — появление боли в пояснице и в дерматоме поражённого корешка (возможно также чувство онемения, ползания мурашек) при поднятии выпрямленной ноги у лежащего на спине пациента •• Боль исчезает (или ослабевает) при сгибании ноги в коленном суставе и усиливается при тыльном сгибании стопы •• У здорового человека ногу можно поднять почти до 90° без болевых ощущений, при патологии боль возникает даже при незначительном подъёме ноги.

• Острая компрессия корешков при патологии конского хвоста или спинного мозга •• Этиология — обычно срединная грыжа больших размеров •• Непосредственная причина — значительное физическое усилие, большая нагрузка на позвоночник (в т.ч. при мануальной терапии) •• Признаки — нижний вялый парапарез, нарушения чувствительности в аногенитальной области и функций тазовых органов (в первую очередь — задержка мочи).

• Синдром каудогенной перемежающейся хромоты — боль в ногах при ходьбе (вследствие преходящего сдавления конского хвоста), вынуждающая больного останавливаться.

Диагностика

Специальные методы исследования • Поясничная пункция — иногда умеренное повышение содержания белка. При полной блокаде субарахноидального пространства уровень белка в ликворе может резко повышаться; положительны ликвородинамические пробы (пробы на проходимость субарахноидального пространства) • Рентгенография позвоночника — признаки остеохондроза (уменьшение высоты диска, остеофиты) и сопутствующих пороков развития • МРТ • Миелография (рентгенография спинного мозга после введения контрастного вещества в субарахноидальное пространство) иногда в сочетании с последующей КТ позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала • КТ с высоким разрешением (МРТ и миелография предпочтительнее) • Электромиография позволяет дифференцировать сдавление корешка от периферической невропатии.

Дифференциальный диагноз • Туберкулёзный спондилит • Болезнь Бехтерева • Опухоли позвоночника и спинного мозга • Метастазы опухолей в позвоночник • Спондилолистез • Синдром Лериша • Нарушение кровообращения в дополнительной спинномозговой артерии Депрож–Готтерона • Метаболические спондилопатии • Диабетическая невропатия.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ. Основной метод — консервативная терапия

Консервативная терапия • Тракционное лечение (вытяжение поясничного отдела позвоночника) • Эпидуральные блокады смесью растворов местного анестетика (обычно новокаина или лидокаина) и ГК (дексаметазон или гидрокортизон) • НПВС, анальгетики, сосудистые препараты, витаминотерапия • Массаж, физиотерапия, акупунктура • После купирования острой фазы — ЛФК для повышения мышечной силы.

Оперативное лечение

• Показания к операции •• Неэффективность адекватного консервативного лечения при наличии признаков стабильной компрессии корешка (особенно при появлении мышечной слабости) •• Неотложное хирургическое вмешательство — при сдавлении корешков конского хвоста.

• Суть операции — декомпрессия, высвобождение спинномозгового корешка от сдавления.

• Типы операций •• Лигаментэктомия (иссечение участка жёлтой связки с сохранностью дужек позвонков), удаление грыжи и кюретаж диска (выскабливание, механическое удаление) •• Ламинэктомия (удаление дужки и остистого отростка позвонка с сохранением суставных отростков) без кюретажа диска — наружная декомпрессия •• Лапароскопическая дискэктомия (доступ со стороны брюшной полости, передний) ••• Вскрытие диска, удаление его: механическое, лазерное выпаривание ••• Показано только при протрузии диска •• Микроскопическая ламинэктомия с последующим удалением грыжевого материала •• Чрескожный доступ (прокол троакаром сбоку через мышцы с вхождением в диск; далее различные варианты удаления вещества диска) •• Хемонуклеолизис — лизис грыжевого материала путём введения в поражённый диск фермента химопапаина. Показан только при протрузиях диска, сохранении его целостности.

Осложнения возникают редко • Гипермобильность, синдром ламинэктомированного позвоночника — после ламинэктомии нескольких позвонков • Повторное образование грыжи (вследствие неадекватного кюретажа диска, последующего дегенеративного процесса).

Прогноз благоприятный. Операция, выполненная по соответствующим показаниям, приводит к выздоровлению или резкому улучшению примерно в 70% случаев.

Синонимы • Грыжа пульпозного ядра • Пролапс межпозвонкового диска • Синдром межпозвонкового диска

МКБ-10. M51 Поражения межпозвоночных дисков других отделов



АБВГДЖЗИКЛМНОПРСТУФХЦЧШЭЯ(полный список)

Если сайт был полезен для Вас, то пожалуйста отметьте это добавив его в закладки:
Поиск по сайту: